1、客户资料  （请客户填写）

*400号码

400******（客户400号码）

公司信息

*公司名称：用户公司名称

*营业执照编号

营业执照编号

企业组织代码证号

代码证编号（三证合一可不填写）

公司电话

*公司地址

营业执照地址

*法人姓名

法人姓名

办公电话：

*证件名称

身份证

*证件号码

法人身份证号

e-mail

邮政编码

经办人信息

*姓名

提交是谁的身份证就填写谁的名字

*联系电话

必填

2、服务项目  （请客户选择填写，在需要的业务前画√，带下划线项目须交费）

□遇忙/无应答转移                        □根据主叫选择目的地

□按时间选择目的地                       □呼叫费用限制

□呼叫分配                               □同时呼叫某一目的码次数限制

□呼叫阻截                               □呼叫该400号码次数限制

□密码接入(请填写4-6位初始密码)：       □黑名单

3、业务范围（请客户选择填写，在需要的业务前画√）

□本地                                   √国内

4、号码用途（请客户选择填写，需与营业执照经营范围相一致）

须写清楚具体的用途，不能笼统写企业宣传等，可参照营业执照上的经营范围填写，如果经营范围很多，选填几项目前主营的填写即可

5、付款方式

□现金                                           □银行托收       

开户银行

银行行号

帐户名称

银行帐号

6、业务类别（请客户选择填写，在需要的业务前画√）

□开户   □撤销   □改目的码   □改时间   □改密码   □改阻截   □恢复   □其它                       

7、用户终端设备  （目的地号码）（填写客户真实的绑定固话，填写几个，则需要提交对应个数的缴费凭证）

□  单机

□  中继线

目地号码1

带区号的固定电话

目地号码2

目地号码3

目地号码4

8、其它（营业员填写）

受理人

受理日期